Tiskopis vystavuje výhradně školské / dětské zařízení (škola) v případě jejich uzavření z nařízení příslušného orgánu z důvodu havárie, mimořádného opatření při epidemii nebo jiné nepředvídané události.

Zaměstnanec tímto tiskopisem uplatňuje nárok na výplatu ošetřovného. Žádost o ošetřovné podávají zaměstnanci u svého zaměstnavatele, který žádost po doplnění údajů předá spolu s podklady pro výplatu dávky příslušné OSSZ.

Tiskopis má dva díly. Druhý díl slouží pro situaci, kdy se vystřídají osoby, které pečují o dítě po dobu uzavření zařízení.

Pokud nárok na ošetřovné uplatňuje pouze jedna pečující osoba, druhý díl se nepoužije.